癔症(分离转换性障碍)是由精神因素,如生活事件、内心冲突、暗示或自我暗示,作用于易病个体引起的精神障碍。癔病的主要表现有分离症状和转换症状两种。癔症的症状是功能性的,因此心理治疗占有重要的地位。该病预后一般较好,60%-80%的患者可在一年内自行缓解。一.疾病简介癔症又称歇斯底里,系由于明显的心理因素,如生活事件、内心冲突或强烈的情绪体验、暗示或自我暗示等作用于易感个体引起的一组病症。临床主要表现为癔症性精神障碍(又称为分离症状)和癔症躯体障碍(又称转换症状)两大类症状,而这些症状没有可以证实的器质性病变为基础。症状具有做作、夸大或富有情感色彩等特点,有时可由暗示诱发,也可由暗示而消失,有反复发作的倾向。癔症是精神病学诊断术语中最为古老的病名之一,而有关其发病机制和疾病归属也一直争论不休。现今虽然大多数学者认为癔症是社会心理因素与个体易感素质共同作用所致,但对其发病机制尚无公认的结论。近年来把癔症划出神经症的意见已占大多数,但为什么要划出去,划到哪里,除了理论上的争辩外,尚缺少实验研究的证据。尽管如此新近的CCMD-3起来将癔症从神经症状中分离出来,单列一病。癔症的患病率报告不一。普通人群患病率为3.55‰(中国,1982)。国外有关统计资料显示,居民中患病率女性为3‰-6‰,男性少见。近年的流行病学资料显示,发病率有下降趋势,原因不明。多数学者认为文化落后地区发病率较高。首发年龄以20-30岁最多。一般认为癔病症的预后较好,60%-80%的患者可在一年内自发缓解。二.发病原因1、生物学因素(1)遗传:最早的癔症遗传学研究是Kraulis在1931年完成的。他调查研究了1906~1923年期间被Kraepelin诊断为癔症患者的所有亲属,发现患者父母中有9.4%曾患癔症住院;兄弟姐妹中有6.25%曾患癔症住院。癔症患者的父母和兄弟姐妹中分别有1/2和1/3的人有这种或那种人格障碍。(2)素质与人格类型:通常认为,具有癔症个性的人易患癔症。所谓癔症个性即表现为情感丰富、有表演色彩、自我中心、富于幻想、暗示性高。国外还有不成熟、要挟、性挑逗等特征的描述。(3)躯体因素:临床发现神经系统的器质性损害有促发癔症的倾向。多发性硬化、颞叶局灶性病变、散发性脑炎、脑外伤等均可导致癔症样发作。 2、心理因素现代医学观点倾向于癔症是一种心因性疾病。 3、社会文化因素社会文化因素对癔症的影响作用较明显,主要表现在癔症的发病形式、临床症状等方面,有人认为也影响其发病率。三.发病机制癔症的发病机制尚不完全清楚,较有影响的观点大致可归纳为两种。第一种观点认为癔症是一种原始的应激现象。所谓原始反应即人类在危机状态下所表现出的各种本能反应。包括:①兴奋性反应如狂奔、乱叫、情感暴发等精神运动性兴奋状态;②抑制性反应如昏睡、木僵、瘫痪、聋、哑、盲等;③退化反应如幼稚行为、童样痴呆等。第二种观点认为癔症是一种有目的的反应。临床实践发现癔症常常发端于困境之中或危难之时,而且癔症的发作往往能导致脱离这种环境或免除某些义务。四.临床表现1、分离症状的主要表现(1) 分离性遗忘:表现为突然不能回忆起重要的个人经历。遗忘内容广泛,一般都是围绕创伤性事件。这一遗忘的表现不能用使用物质、神经系统病变或其他医学问题所致生理结果来解释。固定的核心内容在觉醒状态下始终不能回忆。(2) 分离性漫游:伴有个体身份的遗忘,表现为突然的、非计划内的旅行。分离性漫游的发生与创伤性或无法抗拒的生活事件有关。情感暴发:很多见。表现为情感分发泄,时哭时笑,吵闹,对自己的情况以夸张性来表现。发作时意识范围可狭窄。冲动毁物,伤人,自伤和自杀行为。(3) 情感暴发:很多见。表现为情感分发泄,时哭时笑,吵闹,对自己的情况以夸张性来表现。发作时意识范围可狭窄。冲动毁物,伤人,自伤和自杀行为。(4) 假性痴呆:给人傻呆幼稚的感觉。(5) 双重和多重人格:表现为忽然间身份改变。比较典型的就是民间说的“鬼怪附体”。(6) 精神病状态:发病时可出现精神病性症状。与分裂症的区别主要在于幻觉和妄想的内容不太固定,多变化,并且很易受暗示。(7) 分离性木僵:精神创伤之后或为创伤体验所触发,出现较深的意识障碍,在相当长时间维持固定的姿势,仰卧或坐着,没有言语和随意动作,对光线,声音和疼痛刺激没有反应,此时患者肌张力,姿势和呼吸可无明显异常。2、转换症状的主要表现(1)运动障碍:可表现为动作减少,增多或异常运动。瘫痪:可表现单瘫,截瘫或偏瘫,检查不能发现神经系统损害证据;肢体震颤、抽动和肌阵挛;起立不能,步行不能;缄默症、失音症。(2)痉挛障碍:常于情绪激动或受到暗示时突然发生,缓慢倒地或我与床上,呼之不应,全身僵直,肢体抖动等,无大小便失禁,大多历时数十分钟。(3)抽搐大发作:发作前常有明显的心理诱因,抽搐发作无规律性,没有强直及阵挛期,常为腕关节,掌指关节屈曲,指骨间关节伸直,拇指内收,下肢伸直或全身僵硬,呼吸阵发性加快,脸色略潮红,无尿失禁,不咬舌,发作时瞳孔大小正常;角膜反射存在,甚至反而敏感,意识虽似不清,但可受暗示使抽搐暂停,发作后期肢体不松弛,一般发作可持续数分钟或数小时之久。(4)各种奇特的肌张力紊乱、肌无力、舞蹈样动作,但不能证实有器质性改变。(5)听觉障碍:多表现为突然听力丧失,电测听和听诱发电位检查正常,失声,失语,但没有声带,舌、喉部肌肉麻痹,咳嗽时发音正常,还能轻声耳语。(6)视觉障碍:可表现为弱视、失明、管视、同心性视野缩小、单眼复视,常突然发生,也可经过治疗突然恢复正常。(7)感觉障碍:可表现为躯体感觉缺失,过敏或异常,或特殊感觉障碍。感觉缺失范围与神经分布不一致;感觉过敏表现为皮肤局部对触摸过于敏感。3、 癔症的特殊表现形式(1)流行性癔症:即癔症的集体发作,多发于共同生活且经历、观念基本相似的集体中。起初有一人发病,周围人目睹受到感应,通过暗示,短期内呈爆发性流行。(2)赔偿性神经症:在工伤、交通事故或医疗纠纷中,受害者有时会故意显示、保留或夸大症状,如处理不当,这些症状往往可持续很久。有人认为,这属于癔症的一种特殊形式。(3)职业性神经症:是一类与职业活动密切相关的运动协调障碍,如舞蹈演员临演时下肢运动不能,教师走上讲台时失音等。(4)癔症性精神病:在精神刺激后突然起病,主要表现为意识朦胧、漫游症、幼稚与紊乱行为及反复出现的幻想性生活情节,可有片段的幻觉、妄想。自知力不充分,对疾病泰然漠视。此病一般急起急止,病程可持续数周,其间可有短暂间歇期。缓解后无后遗症状,但可再发。五.诊断依据 1. 有心理社会因素作为诱因。 2. 有下述表现之一者:(1)癔症性遗忘(2)癔症性漫游(3)癔症性双重或多重人格(4)癔症性精神病(5)癔症性精神病(6)癔症性运动和感觉障碍(7)其他癔症形式 3.症状妨碍社会功能 4.有充分根据排除器质性病变和其他精神病六.诊断鉴别 1.急性应激障碍:急性应激障碍的发生、发展和精神刺激因素的关系非常密切。患者在强烈应激事件后立刻发病,病程短暂,无反复发作史,预后良好。 2.精神分裂症:分离性障碍的情感爆发和幼稚动作等表现易于急性发作的精神分裂症青春型相混淆。青春型精神分裂症患者的情感变化莫测、忽哭忽笑,与周围环境无相应联系,行为荒诞离奇、愚蠢可笑、不可理解。同时依据丙辰的纵向观察资料也有助于鉴别。 3.神经系统疾病:分离转换性障碍如出现感觉异常、运动障碍或抽搐发作时,与神经系统疾病表现相似。但分离转换性障碍无器质性病变基础,神经系统查体不会出现相应阳性体征,辅助检查也可进一步明确诊断。 4.诈病:诈病是指毫无病情,为了某种目的而装扮成疾病;或是虽有一定病情,为了达到某一目的而故意扩大病情的情况。诈病的“症状”发作完全由主观愿望决定、随意控制,目的一旦达到,“症状”就会不治自愈。而分离转换性障碍的症状一旦发生,是主观意识无法控制的。七.疾病治疗1、心理治疗(1)暗示疗法:是消除转换障碍的有效措施,特别适用于急性起病的患者。可分为觉醒时暗示和催眠暗示两种。患者迫切要求治疗者,在觉醒状态下,通过语言暗示,或配合适当理疗、针刺或按摩,即可取得良好效果。病程较长,病因不甚明确的病例,往往需要借助药物或语言催眠疗法,消除患者的心理阻力,才能取得较好效果。①觉醒时暗示:治疗开始时医生应向患者说明检查的结果;然后用简短、明确的语言向患者解释他的疾病是一种短暂的神经功能障碍;即将采取哪种治疗方法;在治疗的帮助下,失去的功能可以完全恢复正常;使患者对治疗产生高度的信心和迫切的治愈要求。对有运动和感觉障碍的患者,可选用10%葡萄糖酸钙10ml 静脉推注,或用感应电刺激患病部位,同时配合语言、按摩和被动运动,鼓励患者运用其功能;随即用语言强化,使患者相信在治疗的帮助下,失去的功能正在恢复??已经完全恢复;并进一步鼓励患者进行相应的功能活动。②催眠暗示:治疗开始前先进行催眠感受性检验,检验的方法有多种,可选择其中1~2 种以确定患者是否适于语言催眠,例如让患者双足并立,背向医生,头部后仰,医生以手托其枕部,然后告诉患者,手拿开后,他应会向后跌倒。如果患者在医生的手拿开后立即向后倾倒,即表示患者具有一定催眠感受性,可选用语言催眠,在患者进入催眠状态下进行暗示治疗。如果患者催眠感受性不强,或医生对语言催眠缺乏经验,则可选用2.5%硫喷妥钠(sodium pentothal)或异戊巴比妥钠(sodium amytal)10~20ml 缓慢静脉注射,使患者进入轻度意识模糊状态,然后按上述觉醒时暗示的方法,用语言进行暗示或配合电刺激、按摩、被动运动等方式进行暗示。(2)催眠疗法:除用于增强暗示感受性,消除转换症状外,尚可用以治疗分离性遗忘症、多重人格、缄默症、木僵状态以及情绪受到伤害或压抑的患者。在催眠状态下,可使被遗忘的创伤性体验重现,受到压抑的情绪获得释放,从而达到消除症状的目的。在催眠或觉醒状态下,引导患者倾诉其内心苦闷,使受到伤害或压抑的情绪向外宣泄的治疗方法,称为疏泄疗法(catharsis)。对情绪障碍突出的患者可收到良好效果。(3)解释性心理疗法:主要目的在于:引导患者正确认识和对待致病的精神因素,认识疾病的性质,帮助患者分析个性存在的缺陷,以及克服个性缺陷的途径和方法。适用于除癔症性精神病发病期之外的各种类型。(4)分析性心理疗法:着重探寻患者的无意识动机,引导患者认识无意识动机对健康的影响,并加以消除。主要适用于分离性遗忘,多重人格和各种转换障碍。可采取精神分析技术或领悟疗法。(5)行为疗法:主要是采取循序渐进,逐步强化的方法对患者进行功能训练,适用于暗示治疗无效、肢体或言语有功能障碍的慢性病例。(6)家庭疗法:当患者家庭关系因疾病受到影响,或治疗需要家庭成员配合时,宜采用这一治疗方法,以改善患者的治疗环境,取得家庭的支持。2、药物治疗目前尚无治疗分离转换性障碍的特效药物,主要采用对症治疗。癔症患者常常伴有焦虑、抑郁、脑衰弱、疼痛、失眠等症状和身体不适感。这些症状往往的诱使患者发作的自我暗示基础,使用相应药物控制症状十分必要。药物治疗需针对症状进行合理选择。患者如伴有情绪问题或睡眠问题,可分别采用抗抑郁药物、抗焦虑药物及镇静催眠类药物;如果合并精神病性症状,可采用抗精神病药物治疗。但药物的剂量应以中、小剂量为宜,疗程也不应过长。八.疾病预后癔症的预后一般较好,60%-80%的患者可在一年内自行缓解。大多急性发作的患者经过行为治疗、心理治疗、社会支持治疗症状可缓解。但慢性患者预后通常不佳,少数患者若病程很长,或经常反复发作,则治疗比较困难。具有明显癔症性格特征的患者治疗也较困难,且易复发。极个别表现为瘫痪或内脏功能障碍的患者,若得不到及时恰当的治疗,病程迁延,可能严重影响工作和生活能力。九.疾病护理护理上加强心理疏导,采用支持心理治疗方法,调动患者的积极性,激发其对生活的热情,坚定患者战胜疾病的信心。多给予关心、同情、安慰,给予患者生活上必要的帮助,多做细致的思想开导,辅以热情的关怀。随时疏导患者,消除不良情绪。癔症性格表现为情感丰富,富有夸张表演色彩,富于幻想,急躁,任性,易被别人的言语、行为和态度所影响。疾病发作时,如果亲属的言语、行为和态度不当,会形成新的不良暗示因素,造成症状加重,给治疗带来困难。因而患者服药期间要求亲属应保持镇静,避免过分关注和过分热情,避免惊慌失措,要正确对待该病的发生。为改善患者的不愉快情绪,亲属可有意识地转移患者的注意力,集中到有兴趣的事物或让患者暂时离开当时环境。注意到这些问题本身就可能改善患者的症状,对药物治疗也大有裨益。十.疾病预防分离转换性障碍是一类易复发的疾病,及时消除病因,使患者对自身疾病性质有正确的了解,正视自身存在的性格缺陷,改善人际关系,对于预防疾病复发有一定帮助。如果患者长期住院治疗或在家休养,家属对患者的非适应性行为经常给予迁就或不适当强化,均不利于患者康复。
第一节概 述躯体化障碍是躯体形式障碍中较常见的一类亚型。它是一种可以影响到多系统的具有多种症状的精神障碍。躯体化障碍有过许多名称,其研究历史也非常复杂。4000年前古埃及人首次描述了此综合征,并将其称为“癔症”。他们认为该障碍源子宫的自然移位,并尝试通过将“游走的子宫”拖回原位来治疗这种疾病。1859年,Briquet在巴黎的一所医院里观察了430例以多种躯体症状为主的患者,将其称为“癔症”,在1951-953年间发表了一系列重要论文,确立了癔症涉及多个系统的念。在其专著中进一步将癔症定义为在缺乏器质性病变的前下出现的多种戏剧性的和过分的躯体不适。以弗洛伊德为代表的心理学家认为,自我防御机制在癔症转换症状形成中起着重要作用,通过这种机制“心理能量”被转换成躯体症状。随后Steke1首次提出了躯体化的概念,认为这一概念等同于Freud的转换概念。第二节病因和发病机制躯体化障碍的病因学机制尚不确定,不同研究从生物、心理、社会学的角度进行了探索。一、遗传学因素躯体化障碍具有家族聚集性特点。研究显示,患者女性一亲属中约20070达到躯体化障碍诊断标准。躯体化障碍的家聚集性可以受到遗传、环境因素或两者共同的影响。寄养子究发现,若是女性在3岁前被寄养,并且其养父母有酗酒或反社会的问题,她们罹患躯体化障碍的风险增加5倍。随着寄养父母社会地位的不同,寄养子罹患躯体化障碍的风险也会相应改变。二、生物学因素早期的“癔症性”信息处理理论认为,患者大脑对信息的加工缺陷导致了许多临床症状,这种缺陷可能是躯体化障碍患者及其生物学亲属躯体不适、症状无明确定位的精神状态和病理性赘述及一些社会、人际关系、职业功能受损等的基础。神经心理实验结果提示躯体化障碍患者注意和记忆功能缺陷。功能性神经影像学研究进一步发现躯体化障碍患者的一些特点,如双侧额叶对称性功能缺陷,优势大脑半球的功能障碍抑郁障碍患者更严重(亦见诸于反社会型人格障碍患者),非优势半球前部的功能障碍比后部的严重等。听觉诱发电位检查也证实躯体化障碍患者多伴有皮质功能异常。三、社会心理因素躯体主诉增多与独居、接受外界环境刺激较少、抑郁和焦虑情绪相关。人格特征、神经过敏及内向性格也与躯体化障碍的发生有关。躯体化障碍与人格障碍之间的关联较早得到确认。Hudziak等和Cloninger等发现了躯体化障碍和边缘性人格障碍间的相似甚至交叠,女性躯体化障碍患者的男性亲属罹患反社会型人格障碍和酗酒的风险增加,而男性的临床症状不尽相同,且其男性或女性亲属中均无聚集现象。总的来看,这些研究结果表明女性躯体化障碍患者具有共同的病因,并和反社会型人格障碍之间存在关联,而男性的躯体化障碍则更多地和焦虑障碍存在关联。经典的心理动力学理论认为,躯体化障碍是用躯体症状来替代被压抑的非本能性冲动。患者通过躯体症状表达情感冲突处理应激,缓解心理冲突。研究人员还提出了其他一些理论来解释躯体化障碍患者的症状特点,较有代表性的是“癔症性”信息处理理论和躯体化障碍的社交模型理论。社交模型理论认为患者在家庭中把症状的躯体化作为表达情感(如痛苦)的—种方式,期望从家庭中的核心成员那儿寻求支持和关心(比如一个女青年表现为持续腹痛,从而阻止她的父母周末外出)。第三节临床特征躯体化障碍的特征是存在一种或多种躯体症状,其中许多无法用医学来解释。最常见的是消化道症状(如疼痛、呃逆、反、呕吐、便秘或腹泻等),头痛、其他部位疼痛,异常皮肤感觉(如瘙痒、烧灼感、刺痛、麻木、酸痛等),性功能及月经方面的主诉也很常见。表现多种多样,症状反复出现,涉及多个系统,临床多伴有焦虑或抑郁情绪。常见症状有:1.胃肠道症状 恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘。2.疼痛 胸痛、背痛、关节痛、排尿痛。3.转换性症状 吞咽困难、失音、失明、失聪。4.假性神经系统症状 癫痫样发作或抽搐、肌麻痹、皮肤感觉异常。5.生殖系统症状 痛经、月经不规律、月经量过多。6.呼吸循环系统 胸闷、气促、心悸、头晕。在国际疾病分类诊断标准ICD-IO中,躯体化障碍的主要特是至少持续2年以上多种多样、反复出现并时常变化的躯体症状,症状可涉及身体的任何部位,多在30岁以前发病。大多数患者已有过到基层或专科医疗保健机构就诊的经历,获得过多阴性检查结果或做过一无所获的探查手术,均支持其与躯体疾病无关。躯体化障碍完全是个人的或社会的压抑所致躯体的一种表现。病程呈慢性和波动性,并常伴有社会、人际和家庭行为方面的障碍。大多数躯体化障碍患者习惯于沉浸在躯体症状的体验中,不愿接受躯体症状与心理因素之间的联系,症状很少能够完全缓解,合并药物依赖或滥用的也并不少见。临床上治疗这类患者相当棘手。第四节诊断和鉴别诊断一、诊断标准躯体化障碍诊断需起病于30岁前且有持续多年的躯体症病史。症状为阳性的必要条件与Feighner标准相似。一般而言,当客观适应证缺乏或不明确时,不应或暂不应对患者实施有创性检查。临床医生无须努力寻找证据确认症状是否真实,患者的主诉已经足以判断症状的存在与否。假如一种症状不能用“躯体功能紊乱或损伤来解释”,也“不能用药物的副作用、毒品酒精的影响来解释”,那么我们就可以将其判断为无法用现医学知识来解释。(一)ICD-10中躯体化障碍的诊断标准1.多种多样的躯体主诉至少持续两年,而且不能以任何能够检测到的躯体障碍解释(任何存在的躯体障碍不能解释躯体主诉的严重性、范围、多变性及持续性以及社交功能减退)。即使有些症状是由自主神经系统兴奋所致,但如果这些症状并非久的或令人痛苦的,则这些症状不属于躯体化障碍。2.症状可引起严重的痛苦,并导致患者多次(三次或更多)就诊或进行各种检查。3.多次拒绝接受医师关于没有引起相应躯体疾病的保证。4.必须伴有下述症状中6种或更多,且症状发生至少涉及两个系统。 (1) 消化道系统:①腹痛;②恶心;③胀气;④口苦或舌苔厚;⑤呕吐;⑥肠蠕动亢进或肠蠕动减退或大便失禁。 (2) 心血管系统:①气喘但无呼吸困难;②胸痛。 (3) 泌尿生殖系统:①排尿疼痛或尿频;②外阴不适感;③阴道分泌物过多。 (4) 皮肤/感觉系统:①皮肤斑块;四肢痛、肢端痛、关节痛;②皮肤麻木不适感。5.排除标准 见于精神病性暮或相关障碍,情感障碍或惊恐障碍时应排除该诊断。(二)DSM-IV中躯体化障碍诊断标准1. 30岁前起病,持续若干年,诸多躯体症状史,到处求治,或导致其社交、职业或其他重要功能的明显受损。2.符合以下各项,且在病程中任何时候均有个别症状:(1) 4种疼痛症状:至少有4个不同部位的疼痛史(例如,、腹、背、关节、四肢、胸、直肠、月经时、性交时、或排尿时)。(2) 2种胃肠道症状:至少有2种除疼痛以外的胃肠道症状史(例如,恶心、腹胀、除妊娠L,上矽卜的口陵叶,腹泻,或不能忍受几种食物)。(3) 1种症状:至少有1种除疼痛以外件的或生殖系统症状病史(例如,性冷淡、勃起或射精不佳、月经不规律、月经量过多、整个孕期呕吐)(4) 1种除疼痛以外的假性神经系统症状(转换症状,例如调或平衡不良,麻痹或局限性肌力下降、吞咽困难或咽喉部梗阻感、失音、尿潴留、幻觉、丧失触觉或痛觉、复视、失明、失聪、抽搐;分离症状如遗忘,或除晕厥之外的意识丧失。3.下列二者之一(l) 在(2)中的每种症状都不能用一般躯体情况或某种物质(例如某种滥用药物、或治疗药物、的盲接效应解释;(2) 如存在某种相关躯体情况(病变),患者的主诉或症状所导致的社交、职业缺损都比从病史、体验或实验检查所能期望的更为严重。4.患者的症状并非有意识产生或伪装(例如人为性障碍或诈病)。(三)CCMD-3中躯体化障碍的诊断标准1.症状标准(l)符合躯体形式障碍的诊断标准。(2)以多种多样、反复出现、经常变化的躯体症状为主,在下列4组症状之中,至少有2组共6项:①胃肠道症状,如腹痛;恶心;腹胀或胀气;嘴里无味或舌苔过厚;呕吐或反胃;大便次数多、稀便,或水样便。②呼吸系统和循环系统症状,如气短;胸痛。③泌尿生殖系统症状,如排尿困难或尿频;生殖器或其周围不适感;异常的或大量的阴道分泌物。④皮肤症状或疼痛症状,瘢痕;肢体或关节疼痛、麻木,或刺痛感。(3)体检和实验室检查不能发现躯体障碍的证据,能对症状的严重性、变异性、持续性或继发的社会功能损害作出合理解释。(4)对上述症状的优势观念使病人痛苦,不断求诊,或要求进行各种检查,但检查结果阴性和医生的合理解释,均不能打消其疑虑。(5)如存在自主神经活动亢进的症状,但不占主导地位。2.严重标准 常伴有社会、人际及家庭行为方面长期存在的严重障碍。3.病程标准 符合症状标准和严重标准至少已2年。4.排除标准 排除精神分裂症及其相关障碍、心境精神障碍、适应障碍,或惊恐障碍。临床诊断中,对于表现为持续、广泛的躯体不适而经详细查和辅助检查找不到器质性病因的患者,如考虑其躯体化障碍的诊断,可采用躯体形式障碍筛选量表、躯体障碍评定量表以及状清单( SCL-90)等心理评估工具进行评定,有助于为躯体化碍的诊断提供一定参考。二、鉴别诊断(一)躯体疾病某些躯体疾病早期不一定能找到客观的医学证据,躯体化障碍的诊断要求2年以上病程,以自然排除躯体疾病所引起的不适。即使对于已经诊断躯体化障碍的患者,他们仍有可能在后的病程中发生独立的躯体疾病。因此如果患者的躯体主诉重点和稳定性发生变化,则应进一步检查和会诊。对于起病年40岁以上,躯体症状单一、部位较固定,且呈持续加重趋势,应首先考虑器质性病变的可能,并密切观察,以免误诊误治。切忌根据患者存在心理社会诱因、初步检查为发现阳性体征、有定暗示性就轻易作出躯体化障碍的诊断。(二)抑郁障碍和焦虑障碍抑郁或焦虑障碍患者的躯体症状不似躯体化障碍突出、广泛、持续,而以抑郁和焦虑的核心症状为主。对于40岁以后发者,特别是男性的躯体化患者,很可能是原发性抑郁障碍的早表现。如果达到抑郁症诊断标准则应首先诊断抑郁症,并按郁症治疗。躯体化患者的抑郁和焦虑情绪一般程度较轻,如果抑郁和焦虑在严重程度和持续时间上达不到诊断标准,则无分开诊断。(三)疑病症躯体化障碍患者关注重点是症状本身及症状的现实影响。而疑病症患者的注意力更多地指向潜在进行性严重疾病过程及致残后果。疑病症患者常要求反复检查以确定潜在疾病的性,而躯体化障碍患者要求治疗以改善痛苦的症状。疑病症患者的躯体疾病信念荒诞而脱离实际,如“一个器官或身体的一分正在腐烂”。与之辩论、解释等均不能使其动摇,且常有其精神病症状同时存在。(四)诈病生在监狱、法庭、工伤及交通事故中。当事人有意识地制或夸大各种躯体症状;而躯体形式障碍症状的产生是无意识、非自愿的。(五)精神分裂症早期可有疑病症状,但其内容多离奇、不固定,有思维障碍和常见的幻觉妄想,患者并不积极求治,可资鉴别。需要再强调的是,对于任何躯体化障碍的患者,明确诊断前必须经过仔细、全面的检查;已经明确者,也不能完全除外其合或进展为潜在疾病的可能。临床上应该对患者,特别是中老年患者进行定期随访,评估其躯体症状的性质、程度有无变化,以免贻误躯体疾病的诊断和治疗。第五节 治 疗一、心理-行为治疗躯体化障碍治疗较为困难,缺乏有效的单一治疗方法。目前较为公认的是Cloninger及Smith等人提出的躯体化障碍治疗原则。在对既往研究结果总结的基础上,他们提出三条重要的治疗建议:①与患者建立稳固的治疗同盟;②教育患者使其认识到躯体化障碍的症状表现;③给予患者前后一致的保证。切实执行这些治疗原则可以极大地促进躯化障碍的治疗及预防一些严重的并发症,如不必要的检查和治疗带来的影响。目前还没有结果显示单一治疗技术在对照研究中具有明显优势。二、药物治疗由于躯体化障碍患者常常会有焦虑和抑郁症状,可以使用择性5-羟色胺再摄取抑制剂(selective serotoninreuptake in-hibitors , SSRI)或其他抗抑郁剂治疗,以改善不良情绪,早期控制症状。国外临床研究发现,小剂量抗焦虑药可以部分改善躯体障碍患者的症状。且无论采取哪种类型的抗焦虑药,小剂量最为有效。因此,抗抑郁药应该维持在小剂量并仔细监测不良反应。躯体化障碍患者的药物治疗中应该注意患者服药的依从性,不规则服药、随意服药,甚至过量服药作出自杀姿态或尝试自杀。医生应该谨记避免给予躯体化障碍患者处方成瘾性药物来治疗其持续或反复发作的疼痛症状,这一点是非常重要的。自杀企图常见于躯体化障碍患者,但是自杀成功则较少。目前还不清楚心理治疗是否对躯体化障碍患者的婚姻或工作能力受损的问题有效。初级保健医生一般可以应对躯体化障碍患者的治疗,但是精神专科咨询对于治疗过程也很必要。前瞻性随机对照研究显,接受专科咨询的躯体化障碍患者医疗费用降低,主要来自于院次数的减少。医疗费用降低的同时并没有出现躯体情况的化或满意度的下降,进一步支持没有必要给患者进行无效的检查或治疗。因此,躯体化障碍患者应该定期就诊于适合的内医生和精神科医生,就诊频;率取决于患者的支持系统,而非躯体不适的出现频率或严重程度。躯体体化障碍是一种慢性波动性病程的疾患,处理原则通常是减轻症状和控制医疗支出,而不是治愈。躯体化障碍最常见和重要的并发症包括反复接受手术治疗、毒品依赖、自杀企图、分居或离婚等。但如能得到及时识别和恰当治疗,一些并发症如反复手术,物质滥用等是可以预防。一般而言,当客观适应证缺乏或不明确时,不应或暂不应对者实施有创性检查。目前没有证据表明躯体化障碍患者的死率过高,长期随访研究也并未发现躯体化障碍影响患者生存年限。
4.2.1临床表现 大多数精神分裂症患者初次发病的年龄在青春期至30岁之间。起病多较隐袭,急性起病者较少。精神分裂症的临床表现错综复杂,除意识障碍、智能障碍不常见外,可出现各种精神症。 4.2.1.1前驱期症状 在出现典型的精神分裂症症状前,患者常常伴有不寻常的行为方式和态度的变化。由于这种变化较缓慢,可能持续几个月甚至数年,或者这些变化不太引人注目,一般并没有马上被看做是病态的变化,有时是在回溯病史时才能发现。据Yung和McGorry总结,前驱症状的发展形式主要归纳为两种。Huber等补充第3种为“前哨综合征"的类型:①非特异性变化斗特异性的精神病前症状一精神病;②特异性变化一对此变化的神经症性反应(症状)啼精神病;③前哨综合征这些前驱症状可自动缓解,并不直接发展至精神病。主要的前驱症状按出现频度递减:注意减退、动力和动机下降、精力缺乏、精神病性症状、睡眠障碍、焦虑、社交退缩、猜疑、角色功能受损和易激惹。4.2.1.2精神症状(一)思维障碍 精神分裂症的众多症状中,思维障碍是最主要、最本质的症状,往往因此导致患者认知、情感、意志和行为等精神活动的不协调与脱离现实,即所谓“精神分裂”。 (1)思维形式障碍:又称联想障碍。主要表现为思维联想过+程缺乏连贯性和逻辑性,这是精神分裂症最具有特征性的症状。与精神分裂症患者的交谈多有难以理解和无法深入的感觉。阅读患者书写的文字材料,也常不知所云。在交谈时,患者说话毫无意义地绕圈子,经常游移于主题之外,尤其是在回答医生的问题时,句句说不到点子上,但句句似乎又都沾点儿边,令听者抓不住要点(思维散漫)。病情严重者,言语支离破碎,根本无法交谈(思维破裂)。有时患者会对事物做一些不必要的、过度具体化的描述,或是不恰当地运用词句。有的患者使用普通的词句、符号甚至动作来表达某些特殊的、只有患者本人才能理解的意义(病理性象征性思维)。有时患者创造新词或符号,赋予特殊的意义(词语新作)。有时患者逻辑推理荒谬离奇(逻辑倒错性思维);或者中心思想无法捉摸,缺乏实效的空洞议论(诡辩症);或者终日沉湎于毫无现实意义的幻想、宏伟计划或理论探讨,不与外界接触(内向性思维)。有时患者脑中出现两种相反的、矛盾对立的观念,无法判断对错,影响行为取舍(矛盾思维)。有的患者可在无外界因素影响下思维突然出现停顿、空白(思维中断),或同时感到思维被抽走(思维被夺)。有的患者可涌现大量思维并伴有明显的不自主感、强制感(思维云集或强制性思维),有时患者会感到某种不属于自己的,别人或外界强行塞入的思想(思维插入)。慢性患者可表现为语量贫乏,缺乏主动言语,对问题只能在表面上产生反应,缺乏进一步的联想(思维贫乏)。 (2)思维内容障碍:主要是指妄想。精神分裂症的妄想往往荒谬离奇、易于泛化。在疾病的初期,患者对自己的某些明显不合常理的想法可能持将信将疑的态度,但随着疾病的进展,患者逐渐与病态的信念融为一体。妄想的发生可以突然出现,与患者的既往经历、现实处境以及当时的心理活动无关(原发性妄想)。也可以逐渐形成,或是继发于幻觉、内感性不适和被动体验。最多见的妄想是被害妄想与关系妄想。妄想有时表现为被动体验,这往往是精神分裂症的典型症状。患者丧失了支配感,感到自己的躯体运动、思维活动、情感活动、冲动都是受人或受外界控制的。被动体验常常会与被害妄想联系起来,或描述为影响妄想(被控制感)、被洞悉感。其他多见的妄想还有释义妄想、嫉妒或钟情妄想、非血统妄想等。 (二)感知觉障碍 精神分裂症最突出的感知觉障碍是幻觉,以言语性幻听最为常见。精神分裂症的幻听内容可以是争论性的或评论性的,也可以是命令性的。幻听有时以思维鸣响的方式表现出来。患者行为常受幻听支配,如与声音长时间对话,或因声音而发怒、大笑、恐惧,或喃喃自语,或作侧耳倾听,或沉湎于幻听中自语自笑。其他类型的幻觉虽然少见,但也可在精神分裂症患者身上见到。如一位患者拒绝进食,因为她看见盘子里装有碎玻璃(幻视);一位患者感到有人拿手术刀切割自己的身体,并有电流烧灼伤口的感觉(幻触)等。(三)情感障碍 主要表现为情感迟钝或平淡。情感平淡并不仅仅以表情呆板、缺乏变化为表现,患者同时还有自发动作减少、缺乏体态语言。在谈话中很少或几乎根本不使用任何辅助表达思想的手势和肢体姿势,讲话语调很单调、缺乏抑扬顿挫,同人交谈时很少与对方有眼神接触,多茫然凝视前方。患者丧失了幽默感及对幽默的反应,检查者的诙谐很难引起患者会心的微笑。情感淡漠最早涉及较细腻的情感,如对亲人的体贴,对同事的关心、同情等。以后,患者对周围事物的情感反应变得迟钝,对生活、学习或工作的兴趣减少。随着疾病进一步发展,患者的情感日益淡漠,对一切无动于衷,丧失了与周围环境的情感联系。患者的情感反应可表现为与内在思维或外界环境的不协调。有的患者在谈及自己不幸遭遇或妄想内容时,缺乏应有的情感体验,或表现出不相称的情感。少数患者出现情感倒错,如获悉亲人病故却表现欣喜。抑郁与焦虑情绪在精神分裂症患者中也并不少见,有时导致诊断困难。 (四)意志与行为障碍 患者的活动减少,缺乏主动性,行为变得孤僻、被动、退缩(意志减退)。患者在坚持工作、完成学业、料理家务方面有很大困难,往往对自己的前途毫不关心、没有任何打算,或者虽有计划,却从不施行。患者可以连坐几个小时而没有任何自发活动,或表现为忽视自己的仪表,不知料理个人卫生。有的患者吃一些不能吃的东西,如喝尿,吃粪便、昆虫、草木,或伤害自己的身体(意向倒错)。有时患者可出现愚蠢、幼稚的作态行为,或突然的、无目的性的冲动行为,甚至感到行为不受自己意愿支配。有的患者表现为紧张综合征:以全身肌张力增高而得名,包括紧张性木僵和紧张性兴奋两种状态,两者可交替出现,是精神分裂症紧张型的典型表现。木僵时以缄默、随意运动减少或缺失以及精神运动无反应为特征。木僵患者有时可以突然出现冲动行为,即紧张性兴奋。4.2.1.3临床类型和临床症状群 (一)传统临床分型根据临床现象学将精神分裂症划分为以下几个亚型。(1)偏执型:最常见。以相对稳定的妄想为主,往往表现多疑,内容荒谬离奇,多伴有幻觉(特别是幻听)。言语、情感、意志、行为障碍不突出。起病多在30岁以后。较少出现显著的人格改变和衰退,但幻觉妄想症状可长期保留,预后多较好。(2)紧张型:以明显的精神运动紊乱为主,外观呆板。可交替出现紧张性木僵与紧张性兴奋,或被动性顺从与违拗,即所谓紧张综合征。紧张型目前在临床上有减少趋势,预后较好。(3)青春型:主要是青春期发病,起病多较急。以联想障碍为主,突出表现为精神活动的全面紊乱。思维松散、破裂,可伴有片断的幻觉、妄想;情感肤浅、不协调,或喜怒无常;动作行为怪异、不可预测、缺乏目的。病情较易恶化,预后欠佳。(4)单纯型:起病缓慢,持续发展。退缩、懒散是其突出表现。早期多表现类似“神经衰弱”的症状,如主观的疲劳感、失眠、工作效率下降等,逐渐出现日益加重的孤僻退缩、情感淡漠、思维贫乏、懒散、丧失兴趣、生活毫无目的。往往患病多年后才就诊。治疗困难,预后较差。如果患者的临床表现同时具备一种以上亚型的特点,又没有明显的分型特征,临床上将其归人“未定型"(也称未分化型或混合型)。 一些患者症状部分控制或病情基本稳定后,出现抑郁状态,称为精神分裂症后抑郁。精神分裂症患病后的转归,可进一步区分为缓解期、残留期、慢性期和衰退期,划分标准参照CCMD-3。 (二)阳性、阴性症状分型20世纪80年代初,Crow根据前人与自己的研究,提出精神分裂症生物异质性观点,将精神分裂症按阳性、阴性症状群进行分型。阳性症状指精神功能的异常或亢进,包括幻觉、妄想、明显的思维形式障碍、反复的行为紊乱和失控。阴性症状指精神功能的减退或缺失,包括情感平淡、言语贫乏、意志缺乏、无快感体验、注意障碍。I型精神分裂症(以阳性症状为主的精神分裂症)和Ⅱ型精神分裂症(以阴性症状为主的精神分裂症)分类见表4—1;混合型精神分裂症包括不符合l型和Ⅱ型精神分裂症的标准或同时符合二者的患者。Crow认为急性期是以幻觉、妄想和联想障碍等阳性症状为主;慢性期是以思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏等阴性症状为主。当然,急性者也可具有阴性症状,慢性者也可呈现阳性症状。阴、阳性症状分型的优点在于将生物学、现象学结合在一起,且对临床治疗药物的选择有一定的指导意义。 (三)临床症状群描述 近年来,有些学者根据症状的聚类分析结果,将精神分裂症患者的临床表现分为以下5个症状群:阳性症状、阴性症状、认知症状、攻击敌意、焦虑抑郁。该描述对加深精神分裂症的认识以及探讨药物治疗的靶症状有一定的价值。4.2.2病程演变过程及预后 多数患者表现为间断发作或持续病程两类。大约1/5的患者发作一次缓解后终生不发作。反复发作或不断恶化者可出现人格改变、社会功能下降,临床上呈现为不同程度的残疾状态。病情的不断加重最终可导致患者丧失社会功能,需要长期住院或反复入院治疗。精神分裂症的慢性病程可以导致患者逐步脱离正常生活的轨道,个人生活陷入痛苦和混乱。据统计,精神分裂症患者中,有近50%的患者曾试图自杀,至少l0%的患者最终死于自杀。此外,精神分裂症患者遭受意外伤害的几率也高于常人,平均寿命缩短。首次发作的精神分裂症患者中,75%可以达到临床治愈,但反复发作或不断恶化的比率较高,是否进行系统抗精神病药治疗是关键因素之一。有研究表明,首次发作的精神分裂症患者,5年内的复发率超过80%,中断药物治疗者的复发风险是持续药物治疗者的5倍。总的来讲,由于现代治疗学的不断进步,大约60%的患者是可以达到社会性缓解,即具备一定的社会功能。对于某一具体的患者,在患病初期确定预后比较困难。有利于预后的一些非治疗性因素是:起病年龄较晚,急性起病,发作短暂,阳性症状为主或伴明显的情感症状,病前人格正常,病前社交与适应能力良好,病情发作与心因关系密切,家族中无典型精神分裂症患者,已婚以及家庭关系和睦等。通常女性的预后要好于男性。
儿童孤独症(childhoodautism)作为一种儿童精神疾病严重影响患儿的社会功能,给患儿家庭和社会带来沉重负担。2006年第二次全国残疾人抽样调查残疾标准中将儿童孤独症纳入精神残疾范畴。为及时发现、规范诊断儿童孤独症,为其治疗和康复赢得时间,卫生部委托中华医学会制定了《儿童孤独症诊疗康复指南》,并在全国征求了部分医学专家的意见,以使医务人员掌握科学、规范的诊断方法和康复治疗原则,并能指导相关康复机构、学校和家庭对患儿进行正确干预,改善患儿预后,促进患儿康复。一、概述 (一)概念。儿童孤独症也称儿童自闭症,是一类起病于3岁前,以社会交往障碍、沟通障碍和局限性、刻板性、重复性行为为主要特征的心理发育障碍,是广泛性发育障碍中最有代表性的疾病。广泛性发育障碍包括儿童孤独症、Asperge氏综合征、Rett氏综合征、童年瓦解性障碍、非典型孤独症以及其他未特定性的广泛性发育障碍。目前,国际上有将儿童孤独症、Asperge氏综合征和非典型孤独症统称为孤独谱系障碍的趋向,其诊疗和康复原则基本相同。 (二)流行病学。儿童孤独症是一种日益常见的心理发育障碍性疾病。第二次全国残疾人抽样调查结果显示,我国0-6岁精神残疾(含多重)儿童占0-6岁儿童总数的1.10‰,约为11.1万人,其中孤独症导致的精神残疾儿童占到36.9%,约为4.1万人。儿童孤独症以男孩多见,其患病率与种族、地域、文化和社会经济发展水平无关。 (三)病因。儿童孤独症是由多种因素导致的、具有生物学基础的心理发育性障碍,是带有遗传易感性的个体在特定环境因素作用下发生的疾病。遗传因素是儿童孤独症的主要病因。环境因素,特别是在胎儿大脑发育关键期接触的环境因素也会导致发病可能性增加。 二、临床表现 (一)起病年龄。儿童孤独症起病于3岁前,其中约2/3的患儿出生后逐渐起病,约1/3的患儿经历了1~2年正常发育后退行性起病。 (二)临床表现。儿童孤独症症状复杂,但主要表现为以下3个核心症状。 1.社会交往障碍。 儿童孤独症患儿在社会交往方面存在质的缺陷,他们不同程度地缺乏与人交往的兴趣,也缺乏正常的交往方式和技巧。具体表现随年龄和疾病严重程度的不同而有所不同,以与同龄儿童的交往障碍最为突出。 (1)婴儿期。患儿回避目光接触,对他人的呼唤及逗弄缺少兴趣和反应,没有期待被抱起的姿势或抱起时身体僵硬、不愿与人贴近,缺少社交性微笑,不观察和模仿他人的简单动作。 (2)幼儿期。患儿仍然回避目光接触,呼之常常不理,对主要抚养者常不产生依恋,对陌生人缺少应有的恐惧,缺乏与同龄儿童交往和玩耍的兴趣,交往方式和技巧也存在问题。患儿不会通过目光和声音引起他人对其所指事物的注意,不会与他人分享快乐,不会寻求安慰,不会对他人的身体不适或不愉快表示安慰和关心,常常不会玩想象性和角色扮演性游戏。 (3)学龄期。随着年龄增长和病情的改善,患儿对父母、同胞可能变得友好而有感情,但仍然不同程度地缺乏与他人主动交往的兴趣和行为。虽然部分患儿愿意与人交往,但交往方式和技巧依然存在问题。他们常常自娱自乐,独来独往,我行我素,不理解也很难学会和遵循一般的社会规则。 (4)成年期。患者仍然缺乏社会交往的兴趣和技能,虽然部分患者渴望结交朋友,对异性也可能产生兴趣,但是因为对社交情景缺乏应有的理解,对他人的兴趣、情感等缺乏适当的反应,难以理解幽默和隐喻等,较难建立友谊、恋爱和婚姻关系。 2.交流障碍。 儿童孤独症患儿在言语交流和非言语交流方面均存在障碍。其中以言语交流障碍最为突出,通常是患儿就诊的最主要原因。 (1)言语交流障碍。 1)言语发育迟缓或缺如。患儿说话常常较晚,会说话后言语进步也很慢。起病较晚的患儿可有相对正常的言语发育阶段,但起病后言语逐渐减少甚至完全消失。部分患儿终生无言语。 2)言语理解能力受损。患儿言语理解能力不同程度受损,病情轻者也多无法理解幽默、成语、隐喻等。 3)言语形式及内容异常。对于有言语的患儿,其言语形式和内容常存在明显异常。患儿常存在即刻模仿言语,即重复说他人方才说过的话;延迟模仿言语,即重复说既往听到的言语或广告语;刻板重复言语,即反复重复一些词句、述说一件事情或询问一个问题。患儿可能用特殊、固定的言语形式与他人交流,并存在答非所问、语句缺乏联系、语法结构错误、人称代词分辨不清等表现。 4)语调、语速、节律、重音等异常。患儿语调常比较平淡,缺少抑扬顿挫,不能运用语调、语气的变化来辅助交流,常存在语速和节律的问题。 5)言语运用能力受损。患儿言语组织和运用能力明显受损。患儿主动言语少,多不会用已经学到的言语表达愿望或描述事件,不会主动提出话题、维持话题,或仅靠其感兴趣的刻板言语进行交流,反复诉说同一件事或纠缠于同一话题。部分患儿会用特定的自创短语来表达固定的含义。 (2)非言语交流障碍。 儿童孤独症患儿常拉着别人的手伸向他想要的物品,但是其他用于沟通和交流的表情、动作及姿势却很少。他们多不会用点头、摇头以及手势、动作表达想法,与人交往时表情常缺少变化。 3.兴趣狭窄和刻板重复的行为方式。 儿童孤独症患儿倾向于使用僵化刻板、墨守成规的方式应付日常生活。具体表现如下: (1)兴趣范围狭窄。患儿兴趣较少,感兴趣的事物常与众不同。患儿通常对玩具、动画片等正常儿童感兴趣的事物不感兴趣,却迷恋于看电视广告、天气预报、旋转物品、排列物品或听某段音乐、某种单调重复的声音等。部分患儿可专注于文字、数字、日期、时间表的推算、地图、绘画、乐器演奏等,并可表现出独特的能力。 (2)行为方式刻板重复。患儿常坚持用同一种方式做事,拒绝日常生活规律或环境的变化。如果日常生活规律或环境发生改变,患儿会烦躁不安。患儿会反复用同一种方式玩玩具,反复画一幅画或写几个字,坚持走一条固定路线,坚持把物品放在固定位置,拒绝换其他衣服或只吃少数几种食物等。 (3)对非生命物体的特殊依恋。患儿对人或动物通常缺乏兴趣,但对一些非生命物品可能产生强烈依恋,如瓶、盒、绳等都有可能让患儿爱不释手,随时携带。如果被拿走,则会烦躁哭闹、焦虑不安。 (4)刻板重复的怪异行为。患儿常会出现刻板重复、怪异的动作,如重复蹦跳、拍手、将手放在眼前扑动和凝视、用脚尖走路等。还可能对物体的一些非主要、无功能特性(气味、质感)产生特殊兴趣和行为,如反复闻物品或摸光滑的表面等。 4.其他表现。 除以上核心症状外,儿童孤独症患儿还常存在自笑、情绪不稳定、冲动攻击、自伤等行为。认知发展多不平衡,音乐、机械记忆(尤其文字记忆)、计算能力相对较好甚至超常。多数患儿在8岁前存在睡眠障碍,约75%的患儿伴有精神发育迟滞,64%的患儿存在注意障碍,36%~48%的患儿存在过度活动,6.5%~8.1%的患儿伴有抽动秽语综合征,4%~42%的患儿伴有癫痫,2.9%的患儿伴有脑瘫,4.6%的患儿存在感觉系统的损害,17.3%的患儿存在巨头症。以上症状和伴随疾病使患儿病情复杂,增加了确诊的难度,并需要更多的治疗和干预。三、诊断及鉴别诊断 (一)诊断。儿童孤独症主要通过询问病史、精神检查、体格检查、心理评估和其他辅助检查,并依据诊断标准作出诊断。 1.询问病史。 首先要详细了解患儿的生长发育过程,包括运动、言语、认知能力等的发育。然后针对发育落后的领域和让家长感到异常的行为进行询问,注意异常行为出现的年龄、持续时间、频率及对日常生活的影响程度。同时,也要收集孕产史、家族史、既往疾病史和就诊史等资料。问诊要点如下: (1)目前孩子最主要的问题是什么?何时开始的? (2)言语发育史:何时对叫他/她名字有反应?何时开始呀呀学语,如发单音“dada,mama”?何时能听懂简单的指令?何时能讲词组?何时能讲句子?有无言语功能的倒退?有无语音语调上的异常? (3)言语交流能力:是否会回答他人提出的问题?是否会与他人主动交流?交流是否存在困难?有无自言自语、重复模仿性言语?有无叽叽咕咕等无意义的发音? (4)非言语交流能力:是否会用手势、姿势表达自己的需要?何时会用手指指物品、图片?是否有用非言语交流替代言语交流的倾向?面部表情是否与同龄儿童一样丰富? (5)社会交往能力:何时能区分亲人和陌生人?何时开始怕生?对主要抚养人是否产生依恋?何时会用手指点东西以引起他人关注?是否对呼唤有反应?是否回避与人目光对视?会不会玩过家家等想象性游戏?能不能与别的小朋友一起玩及如何与小朋友玩?会不会安慰别人或主动寻求别人的帮助? (6)认知能力:有无认知能力的倒退?有无超常的能力?生活自理能力如何?有无生活自理能力的倒退? (7)兴趣行为:游戏能力如何?是否与年龄相当?是否有特殊的兴趣或怪癖?是否有活动过多或过少?有无重复怪异的手动作或身体动作?有无反复旋转物体?有无对某种物品的特殊依恋? (8)运动能力:何时能抬头、独坐、爬、走路?运动协调性如何?有无运动技能的退化或共济失调? (9)家族史:父母或其他亲属中有无性格怪僻、冷淡、刻板、敏感、焦虑、固执、缺乏言语交流、社会交往障碍或言语发育障碍者?有无精神疾病史? (10)其他:家庭养育环境如何?是否有过重大心理创伤或惊吓?是否上学或幼儿园?在校适应情况?是否有过严重躯体疾病?是否有因躯体疾病导致营养不良、住院或与亲人分离的经历?有无癫痫发作?有无使用特殊药物?是否偏食?睡眠如何? 2.精神检查。 主要采用观察法,有言语能力的患儿应结合交谈。检查要点如下: (1)患儿对陌生环境、陌生人和父母离开时是什么反应? (2)患儿的言语理解及表达的发育水平是否与年龄相当?有无刻板重复言语、即时或延迟模仿性言语以及自我刺激式言语?是否能围绕一个话题进行交谈以及遵从指令情况? (3)患儿是否回避与人目光对视?是否会利用手势动作、点摇头或其他动作、姿势及面部表情进行交流? (4)患儿是否有同理心?如父母或检查者假装受伤痛苦时患儿是否有反应?是什么反应? (5)患儿是否对玩具及周围物品感兴趣?玩具使用的方式以及游戏能力如何? (6)患儿是否有刻板动作、强迫性仪式性行为以及自伤行为? (7)患儿智能发育的水平是否与年龄相当?是否有相对较好或特殊的能力? 3.体格检查。 主要是躯体发育情况,如头围、面部特征、身高、体重、有无先天畸形、视听觉有无障碍、神经系统是否有阳性体征等。 4.心理评估。 (1)常用筛查量表。 1)孤独症行为量表(ABC):共57个项目,每个项目4级评分,总分≥31分提示存在可疑孤独症样症状,总分≥67分提示存在孤独症样症状,适用于8个月~28岁的人群。 2)克氏孤独症行为量表(CABS):共14个项目,每个项目采用2级或3级评分。2级评分总分≥7分或3级评分总分≥14分,提示存在可疑孤独症问题。该量表针对2~15岁的人群,适用于儿保门诊、幼儿园、学校等对儿童进行快速筛查。 当上述筛查量表结果异常时,应及时将儿童转介到专业机构进一步确诊。 (2)常用诊断量表。 儿童孤独症评定量表(CARS)是常用的诊断工具。该量表共15个项目,每个项目4级评分。总分<30分为非孤独症,总分30~36分为轻至中度孤独症,总分≥36分为重度孤独症。该量表适用于2岁以上的人群。 此外,孤独症诊断观察量表(ADOS-G)和孤独症诊断访谈量表修订版(ADI-R)是目前国外广泛使用的诊断量表,我国尚未正式引进和修订。 在使用筛查量表时,要充分考虑到可能出现的假阳性或假阴性结果。诊断量表的评定结果也仅作为儿童孤独症诊断的参考依据,不能替代临床医师综合病史、精神检查并依据诊断标准作出的诊断。 (3)发育评估及智力测验量表。 可用于发育评估的量表有丹佛发育筛查测验(DDST)、盖泽尔发展诊断量表(GDDS)、波特奇早期发育核查表和心理教育量表(PEP)。常用的智力测验量表有韦氏儿童智力量表(WISC)、韦氏学前儿童智力量表(WPPSI)、斯坦福-比内智力量表、Peabody图片词汇测验、瑞文渐进模型测验(RPM)等。 5.辅助检查。 可根据临床表现有针对性地选择实验室检查,包括电生理检查(如脑电图、诱发电位)、影像学检查(如头颅CT或磁共振)、遗传学检查(如染色体核型分析、脆性x染色体检查)、代谢病筛查等。(二)诊断标准。参照ICD-10中儿童孤独症的诊断标准。 1. 3岁以前就出现发育异常或损害,至少表现在下列领域之一: (1)人际沟通时所需的感受性或表达性语言; (2)选择性社会依恋或社会交往能力的发展; (3)功能性或象征性游戏。 2.具有以下(1)、(2)、(3)项下至少六种症状,且其中(1)项下至少两种,(2)、(3)两项下各至少一种: (1)在下列至少两个方面表现出社会交往能力实质性异常: 1)不能恰当地应用眼对眼注视、面部表情、姿势和手势来调节社会交往; 2)(尽管有充分的机会)不能发展与其智龄相适应的同伴关系,用来共同分享兴趣、活动与情感; 3)缺乏社会性情感的相互交流,表现为对他人情绪的反应偏颇或有缺损;或不能依据社交场合调整自身行为;或社交、情感与交往行为的整合能力弱; 4)不能自发地寻求与他人分享欢乐、兴趣或成就(如不向旁人显示、表达或指出自己感兴趣的事物)。 (2)交流能力有实质性异常,表现在下列至少一个方面: 1)口语发育延迟或缺如,不伴有以手势或模仿等替代形式补偿沟通的企图(此前常没有呀呀学语的沟通); 2)在对方对交谈具有应答性反应的情况下,相对地不能主动与人交谈或使交谈持续下去(在任何语言技能水平上都可以发生); 3)刻板和重复地使用语言,或别出心裁地使用某些词句; 4)缺乏各种自发的假扮性游戏,或(幼年时)不能进行社会模仿性游戏。 (3)局限、重复、刻板的兴趣、活动和行为模式,表现在下列至少一个方面: 1)专注于一种或多种刻板、局限的兴趣之中,感兴趣的内容异常或患儿对它异常地关注;或者尽管内容或患儿关注的形式无异常,但其关注的强度和局限性仍然异常; 2)强迫性地明显固着于特殊而无用的常规或仪式; 3)刻板与重复的怪异动作,如拍打、揉搓手或手指,或涉及全身的复杂运动; 4)迷恋物体的一部分或玩具的没有功能的性质(如气味、质感或所发出的噪音或振动)。 3.临床表现不能归因于以下情况: 其他类型的广泛性发育障碍;特定性感受性语言发育障碍及继发的社会情感问题;反应性依恋障碍或脱抑制性依恋障碍;伴发情绪/行为障碍的精神发育迟滞;儿童少年精神分裂症和Rett综合征。(三)鉴别诊断。儿童孤独症需要与广泛性发育障碍的其他亚型以及其他儿童常见精神、神经疾病进行鉴别。 1.Asperger氏综合征。 Asperger氏综合征以社会交往障碍和兴趣、活动局限、刻板和重复为主要临床表现,言语和智能发育正常或基本正常。和儿童孤独症患儿相比,Asperger氏综合征患儿突出表现为社交技能的缺乏,言语交流常常围绕其感兴趣的话题并过度书面化,对某些学科或知识可能有强烈兴趣,动作笨拙,运动技能发育落后。 2.非典型孤独症。 发病年龄超过3岁或不同时具备临床表现中的3个核心症状,只具备其中2个核心症状时诊断为非典型孤独症。非典型孤独症可见于极重度智能低下的患儿、智商正常或接近正常的患儿,也可见于儿童孤独症患儿到学龄期时部分症状改善或消失,不再完全符合儿童孤独症诊断者。 3.Rett氏综合征。 Rett氏综合征几乎仅见于女孩,患儿早期发育正常,大约6~24个月时起病,表现出言语、智能、交往能力等的全面显著倒退和手运动功能丧失等神经系统症状。以下几点对鉴别诊断具有重要作用:①患儿无主动性交往,对他人呼唤等无反应,但可保持“社交性微笑”,即微笑地注视或凝视他人;②手部刻板动作,这是该障碍的特征性表现,可表现为“洗手”、“搓手”等刻板动作;③随着病情发展,患儿手部抓握功能逐渐丧失;④过度换气;⑤躯干共济运动失调。 4.童年瓦解性障碍。 又称Heller综合征、婴儿痴呆。患儿2岁以前发育完全正常,起病后已有技能迅速丧失,并出现和儿童孤独症相似的交往、交流障碍及刻板、重复的动作行为。该障碍与正常发育一段时期后才起病的儿童孤独症较难鉴别。主要鉴别点在于Heller综合征患儿起病后所有已有的技能全面倒退和丧失,难以恢复。 5.言语和语言发育障碍。 该障碍主要表现为言语理解或表达能力显著低于应有水平。患儿非言语交流无明显障碍,社会交往良好,无兴趣狭窄和刻板重复的行为方式。 6.精神发育迟滞。 精神发育迟滞患儿的主要表现是智力低下和社会适应能力差,但仍然保留与其智能相当的交流能力,没有孤独症特征性的社会交往和言语交流损害,同时兴趣狭窄和刻板、重复行为也不如孤独症患儿突出。 7.儿童少年精神分裂症。 儿童少年精神分裂症多起病于少年期,极少数起病于学龄前期,无3岁前起病的报道,这与儿童孤独症通常起病于婴幼儿期不同。该症部分临床表现与儿童孤独症类似,如孤僻离群、自语自笑、情感淡漠等,还存在幻觉、病理性幻想或妄想等精神病性症状。该症患儿可能言语减少,甚至缄默,但言语功能未受到实质性损害,随着疾病缓解,言语功能可逐渐恢复。儿童少年精神分裂症药物治疗疗效明显优于儿童孤独症,部分患儿经过药物治疗后可以达到完全康复的水平。 8.注意缺陷多动障碍。 注意缺陷多动障碍的主要临床特征是活动过度、注意缺陷和冲动行为,但智能正常。孤独症患儿,特别是智力正常的孤独症患儿也常有注意力不集中、活动多等行为表现,容易与注意缺陷多动障碍的患儿混淆。鉴别要点在于注意缺陷多动障碍患儿没有社会交往能力质的损害、刻板行为以及兴趣狭窄。 9.其他。 需要与儿童孤独症鉴别的疾病还有严重的学习障碍、选择性缄默症和强迫症等。 四、干预治疗 儿童孤独症的治疗以教育干预为主,药物治疗为辅。因儿童孤独症患儿存在多方面的发育障碍及情绪行为异常,应当根据患儿的具体情况,采用教育干预、行为矫正、药物治疗等相结合的综合干预措施。 (一)教育干预。教育干预的目的在于改善核心症状,同时促进智力发展,培养生活自理和独立生活能力,减轻残疾程度,改善生活质量,力争使部分患儿在成年后具有独立学习、工作和生活的能力。 1.干预原则。 (1)早期长程。应当早期诊断、早期干预、长期治疗,强调每日干预。对于可疑的患儿也应当及时进行教育干预。 (2)科学系统。应当使用明确有效的方法对患儿进行系统的教育干预,既包括针对孤独症核心症状的干预训练,也包括促进患儿身体发育、防治疾病、减少滋扰行为、提高智能、促进生活自理能力和社会适应能力等方面的训练。 (3)个体训练。针对儿童孤独症患儿在症状、智力、行为等方面的问题,在评估的基础上开展有计划的个体训练。对于重度儿童孤独症患儿,早期训练时的师生比例应当为1:1。小组训练时也应当根据患儿发育水平和行为特征进行分组。 (4)家庭参与。应当给予患儿家庭全方位的支持和教育,提高家庭参与程度,帮助家庭评估教育干预的适当性和可行性,并指导家庭选择科学的训练方法。家庭经济状况、父母心态、环境和社会支持均会影响患儿的预后。父母要接受事实,妥善处理患儿教育干预与生活、工作的关系。 2.干预方法。 (1)行为分析疗法(ABA)。 原理与目的:ABA采用行为主义原理,以正性强化、负性强化、区分强化、消退、分化训练、泛化训练、惩罚等技术为主,矫正孤独症患儿的各类异常行为,同时促进患儿各项能力的发展。 经典ABA的核心是行为回合训练法(DTT),其特点是具体和实用,主要步骤包括训练者发出指令、患儿反应、训练者对反应作出应答和停顿,目前仍在使用。现代ABA在经典ABA的基础上融合其他技术,更强调情感与人际发展,根据不同的目标采取不同的步骤和方法。 用于促进儿童孤独症患儿能力发展、帮助患儿学习新技能时主要采取以下步骤: ①对患儿行为和能力进行评估,对目标行为进行分析。②分解任务并逐步强化训练,在一定的时间内只进行某项分解任务的训练。③患儿每完成一个分解任务都必须给予奖励(正性强化),奖励物主要是食品、玩具和口头、身体姿势的表扬,奖励随着患儿的进步逐渐隐退。④运用提示和渐隐技术,根据患儿的能力给予不同程度的提示或帮助,随着患儿对所学内容的熟练再逐渐减少提示和帮助。⑤两个任务训练间需要短暂的休息。 (2)孤独症以及相关障碍患儿治疗教育课程(TEACCH)。 原理与目的:儿童孤独症患儿虽然存在广泛的发育障碍,但在视觉方面存在一定优势。应当充分利用患儿的视觉优势安排教育环境和训练程序,增进患儿对环境、教育和训练内容的理解、服从,以全面改善患儿在语言、交流、感知觉及运动等方面存在的缺陷。 步骤:①根据不同训练内容安排训练场地,要强调视觉提示,即训练场所的特别布置,玩具及其他物品的特别摆放。②建立训练程序表,注重训练的程序化。③确定训练内容,包括儿童模仿、粗细运动、知觉、认知、手眼协调、语言理解和表达、生活自理、社交以及情绪情感等。④在教学方法上要求充分运用语言、身体姿势、提示、标签、图表、文字等各种方法增进患儿对训练内容的理解和掌握。同时运用行为强化原理和其他行为矫正技术帮助患儿克服异常行为,增加良好行为。该课程适合在医院、康复训练机构开展,也适合在家庭中进行。 (3)人际关系发展干预(RDI)。 RDI是人际关系训练的代表。其他方法还有地板时光、图片交换交流系统、共同注意训练等。 原理:目前认为共同注意缺陷和心理理论缺陷是儿童孤独症的核心缺陷。共同注意缺陷是指患儿自婴儿时期开始不能如正常婴儿一样形成与养育者同时注意某事物的能力。心理理论缺陷主要指患儿缺乏对他人心理的推测能力,表现为缺乏目光接触、不能形成共同注意、不能分辨别人的面部表情等,因此患儿无社会参照能力,不能和他人分享感觉和经验,无法与亲人建立感情和友谊。RDI通过人际关系训练,改善患儿的共同注意能力,加深患儿对他人心理的理解,提高患儿的人际交往能力。 步骤:①评估确定患儿人际关系发展水平。②根据评估结果,依照正常儿童人际关系发展的规律和次序,依次逐渐开展目光注视-社会参照-互动-协调-情感经验分享-享受友情等能力训练。③开展循序渐进的、多样化的训练游戏活动项目。活动多由父母或训练老师主导,内容包括各种互动游戏,例如目光对视、表情辨别、捉迷藏、“两人三腿”、抛接球等。要求训练者在训练中表情丰富夸张但不失真实,语调抑扬顿挫。 (4)其他干预方法。 地板时光训练也将人际关系和社会交往作为训练的主要内容,与RDI不同的是,地板时光训练是以患儿的活动和兴趣决定训练的内容。训练中,训练者在配合患儿活动的同时,不断制造变化、惊喜和困难,引导患儿在自由愉快的时光中提高解决问题的能力和社会交往能力。训练活动分布在日常生活的各个时段。 应当充分考虑时间、经济等因素,慎重选择感觉统合治疗、听觉统合治疗等辅助治疗方法。 (二)药物治疗。目前尚缺乏针对儿童孤独症核心症状的药物,药物治疗为辅助性的对症治疗措施。 1.基本原则。 (1)权衡发育原则:0~6岁患儿以康复训练为主,不推荐使用药物。若行为问题突出且其他干预措施无效时,可以在严格把握适应证或目标症状的前提下谨慎使用药物。6岁以上患儿可根据目标症状,或者合并症影响患儿生活或康复训练的程度适当选择药物。 (2)平衡药物副反应与疗效的原则:药物治疗对于儿童孤独症只是对症、暂时、辅助的措施,因此是否选择药物治疗应当在充分考量副作用的基础上慎重决定。 (3)知情同意原则:儿童孤独症患儿使用药物前必须向其监护人说明可能的效果和风险,在充分知情并签署知情同意书的前提下使用药物。 (4)单一、对症用药原则:作为辅助措施,仅当某些症状突出(如严重的刻板重复、攻击、自伤、破坏等行为,严重的情绪问题,严重的睡眠问题以及极端多动等)时,才考虑使用药物治疗。应当根据药物的类别、适应证、安全性与疗效等因素选择药物,尽可能单一用药。 (5)逐渐增加剂量原则:根据儿童孤独症患儿的年龄、体重、身体健康状况等个体差异决定起始剂量,视临床效果和副反应情况逐日或逐周递增剂量,直到控制目标症状。药物剂量不得超过药物说明书推荐的剂量。 2.各类药物的主要副反应。 (1)抗精神病药。 主要包括震颤、手抖、肌肉强直等锥体外系副反应,以及体重增加、催乳素升高等神经内分泌副反应,对部分患儿有镇静作用。偶见口干、恶心、呕吐等胃肠道反应。 (2)抗抑郁药。 包括肠胃道不适、厌食、恶心、腹泻、头痛、焦虑、神经质、失眠、倦怠、流汗、颤抖、目眩或头重脚轻。肝肾功能不良者慎用或禁用。 (3)多动、注意缺陷治疗药物。 包括上腹部不适、恶心、乏力、心慌及血压升高等。 3.中医药治疗。 近年来有运用针灸、汤剂等中医方法治疗儿童孤独症的个案报告,但治疗效果有待验证。
每年3月30日是伟大的艺术家梵高的生日,世界双相障碍协会和国际双相障碍基金会也将其定为“世界双相情感障碍日”,唤起我们对这一类疾病的正确认识,历史上还有不少政治加、名人均患有此病,如丘吉尔、林肯、海明威、玛丽莲梦露等。虽然双相情感障碍经常与天才、创造力相联系,但它对患者的生活质量仍然造成巨大的影响。双相障碍的危险因素调查发现:该病有明显的家族聚集性,其遗传倾向较精神分裂症、抑郁症等更为突出,遗传度高达85%,父母若一方患有双相障碍I型,其子女患双相障碍的几率约为25%,若父母双方均患有双相障碍I型,则子女患双向障碍的几率达50%-75%。什么是双相障碍?双相障碍属于心境障碍的一种类型,英文名称为Bipolar Disorder(BD),是一种躁狂与抑郁相交替发作的严重类精神疾病。双相障碍临床表现复杂、疾病形式多样,识别不易,常致误诊漏诊;治疗复杂,抉择困难,反复发 作影响患者社会功能。首发抑郁患者约5%~10%以后可能会更改诊断为双相障碍,我国一项从现诊断“抑郁障碍”患者中筛查双相障碍的多中心研究显示,至少l/5的抑郁障碍应改诊为双相障碍。误诊为抑郁障碍的双相障碍患者常具有如下临床特征:抑郁早发,多见非典型抑郁症状(如食欲增加、体重增加、睡眠增多),抑郁多伴有精神病性症状/焦虑症状,季节性抑郁、自杀企图/行为较多和功能损害更严重。因此,对于具备这些特征的抑郁发作患者,应高度警惕罹患双相障碍的可能。关于双相情感障碍的误区和事实误区一:双相情感障碍病人不能得到更好的或过正常的生活。事实:许多双相情感障碍患者拥有成功的事业,幸福的家庭生活,和满意的人际关系。带着双相情感障碍的症状生活是具有挑战性的。但是经过治疗,拥有健康的应对技能和稳固的支持系统,你完全可以在处理你的症状的同时,生活美满。误区二:双相情感障碍的人在躁狂和抑郁之间来回摆动。事实:有些患者的极端躁狂和抑郁发作会交替,但大部分人处于抑郁的时间比处于躁狂的时间长。躁狂可能是如此的轻以至于它不被认识到。双相情感障碍患者也可以很长一段时间没有症状。误区三:双相情感障碍只影响情绪。事实:双相情感障碍,也影响你的精力水平、判断力、记忆力、注意力、食欲、睡眠模式、性欲和自尊。此外,双相情感障碍与焦虑、物质滥用和健康问题,如糖尿病,心脏病,偏头痛和高血压有关。误区四:除了服药,你没有什么可以做来控制双相情感障碍。事实:虽然药物是双相情感障碍治疗的基础,治疗和自助策略也发挥着重要的作用。您可以通过规律的锻炼、保持充足的睡眠、合理饮食、监测你的情绪、保持压力到最低以及与支持的自己人保持接触来帮助控制你的症状。双相障碍如何分类?《美国精神障碍诊断与统计手册》(Diagnostic and Statistical Manu.al ofMental Disorders,DSM)系统按照在抑郁发作基础上出现躁狂或轻躁狂发作,将双相障碍划分为I型(抑郁发作+躁狂发作)、Ⅱ型障碍(抑郁发作+轻躁狂发作)以及环性心境障碍(阈下抑郁发作+阈下躁狂发作)等亚类,这种划分对于临床治疗策略选择有更好的针对性和可操作性。双相障碍的共病问题一项对年轻双相障碍患者的调查发现,44%患者终生至少合并一种焦虑障碍,约20%的患者有2种或多种焦虑障碍。对158例双相I型患者家族史调查发现注意缺陷多动障碍(85%)、对立违抗障碍(90%)、多种焦虑障碍(64%)、品行障碍(51%)以及物质使用障碍(12%)的共病率很高。发病年龄小于12岁的双相障碍患者常常与注意缺陷多动障碍联系在一起,而12岁以上发病的双相障碍患者则与惊恐障碍、行为障碍及物质使用障碍更为相关。双相障碍患者约1/3甚或半数以上存在精神病性症状,年轻发病者更倾向共患广泛性焦虑、广场恐惧、社交焦虑、以及强迫症。约有1/3的双相I型患者共病躯体疾病。因此,及时识别共病并提供合适的整体治疗方案,或能达事半功倍之效。双相障碍共病体重过重/代谢综合征者甚多,约50%的女性患者和65%的男性患者存在体重超重现象。肥胖后更易导致与其他内科疾病的共病,如关节炎、高血压、心血管疾病和糖尿病等。双相障碍常共患其他精神障碍或躯体疾病,易致识别混淆、诊断错误和治疗困难。一旦其中某一环节发生失误,恐会导致“南辕北辙”的结局与预后。针对双相障碍的高共病率现实,需要强调治疗选择的“个体化”处理,衡量药物临床效应与不良反应的关系,并注意药物相互作用等问题。有研究表明,体重增加与使用某些精神药物也有关联,因此选择治疗药物时,应充分考虑其对体重的潜在影响。如何帮助双相障碍患者?针对双相抑郁的治疗措施/方法有多种,包括药物治疗(心境稳定剂、抗精神病药物、抗抑郁药物)、改良电抽搐治疗(modified electroconvulsive therapy,MECT)、心理健康教育等。综合现有的临床证据和相关治疗指南,药物治疗(具有心境稳定作用的药物)是从急性期到巩固/维持期的主要选择。需要指出的是,多数临床医生因为未能识别和区分单、双相抑郁,尤其忽略双相II型障碍的轻躁狂发作,常按照治疗单相抑郁的经验选择药物,造成抗抑郁药物高频度、高比例地用于治疗双相障碍。双相障碍治疗分期及治疗目标 临床实践中,双相抑郁的治疗常分为三个阶段:急性治疗期、巩固治疗期和维持治疗期。急性治疗期:目的是通过药物和/或其他干预措施尽快控制症状、缩短疾病发作持续时间;重点在于保证治疗充分,争取病情完全缓解(临床治愈),避免症状复燃/波动及预防自杀;应争取在6~8周达成上述治疗目标。巩固治疗期:患者经急性期治疗病情完全缓解后即进入此期,目的是防止症状反弹、复燃或病情波动,并促进社会功能恢复;着重强调此期应保持急性期主要治疗药物的种类、剂量、用法不变,以促使病情持续缓解(痊愈);巩固治疗期需持续4~6个月。维持治疗期:目的在于防止疾病复发,提高患者生活质量并维持良好的社会功能,使其融人社会生活;重点是使患者长久处于痊愈状态、防止下一次发作;维持治疗的时限尚无定论,但若患者既往有多次发作史,可考虑至少在病情稳定达到发作2~3个循环的时间长度或2~3年后,密切观察下逐渐减少药物种类/剂量,直至停药。双相障碍的预后怎么样?双相障碍中约3/4的女性或2/3的男性以抑郁发作开始,呈发作性病程。双相障碍的预后较抑郁障碍更差,首次发作后约10%~50%在2年内复发。长期随访发现,只有约7%的患者此后不再复发,而45%会出现一次以上的复发。请一定在医生指导下,科学规范化治疗非常关键!
2020年,新型冠状病毒肺炎疫情作为国际关注的突发性公共卫生事件,给全国各地的民众带来了显著的心理冲击,在疫情暴发早期公众处于普遍的群体性危机中,焦虑和抑郁症状较为突出,尤其是在疫情严重地区,在抗击疫情保障生命安全的同时,更应关注民众的心理健康状况,早期实施科学、有效的心理援助和心理危机干预。一、我国抑郁症和焦虑障碍患病率2019年2月,北京大学第六医院黄悦勤教授等在《柳叶刀;精神病学》在线发表研究文章,对中国精神卫生调查(CMHS)的患病率数据进行了报告,这是中国首次全国性精神障碍流行病学调查。调查显示,抑郁症的终生患病率(在一生当中得过抑郁症的患者所占总人口比率)为6.8%,12个月患病率(12个月内得过抑郁症的患者所占总人口比率)为3.6%。焦虑障碍患病率最高,终生患病率为7.57%,12月患病率为4.98%。上述报告对患者群体的调查分析还显示,中国女性抑郁症患病率为4.2%,明显高于男性3.0%;50-64岁年龄段人群抑郁症患病率最高,为4.1%;农村人群抑郁症患病率为3.7%,略高于城市人群3.4%。二、新冠肺炎疫情初期,对不同人群焦虑和抑郁情绪的影响来自《中华医院感染学杂志》新型冠状病毒肺炎流行期间大型综合医院护理人员心理状态调查,选取2020年2月1-18日解放军总医院的1097名护理人员为调查对象。结果显示,出现应激反应10.12%,出现轻度抑郁情绪的占27.53%,中度及重度者占9.66%;有轻度焦虑的占24.07%,中度及重度焦虑占3.46%。轻度失眠情况的占18.51%,中度及重度失眠者占2.83%。对新型冠状病毒持不同担忧程度的被试焦虑、抑郁、应激反应及睡眠障碍的发生率差异有统计学意义;担心程度越高,抑郁情绪、焦虑情绪、失眠问题及应激反应的发生率越高。来自《中华精神科杂志》130名抗新型冠状病毒肺炎一线救援医务人员焦虑抑郁状况调查及影响因素分析,通过微信工作群在线发放电子调查问卷,对浙江省援助武汉科技大学附属天佑医院的一线医务人员进行心理测评,并分析影响一线医务人员焦虑抑郁的相关因素。显示结果,存在焦虑抑郁症状36.9%,存在焦虑症状31.8%,存在抑郁症状27.7%。来自《上海护理》新冠肺炎疫情期间浙江省居民焦虑抑郁现状及影响因素,了解新型冠状病毒肺炎疫情期间浙江省居民焦虑、抑郁的现状,并分析其影响因素。于2020年1月30日-2月10日,采用滚雪球抽样法选择浙江省内1183名居民进行在线问卷调查。结果显示,新型冠状病毒肺炎疫情期间,被调查的浙江省居民抑郁症状阳性率为48.43%,焦虑症状阳性率为41.41%。影响居民抑郁的主要因素为年龄、月收入、家人最高受教育程度、自评健康状况、当地疫情情况、疫情关注度、疫情了解度及最近出门情况,影响居民焦虑的主要因素为年龄、婚姻、月收入、自评健康状况、当地疫情情况、疫情了解度、疫情管控力度及最近出门情况。来自《中华精神科杂志》新型冠状病毒肺炎暴发期中国居民心理健康状况网络现况调查,了解新型冠状病毒肺炎疫情暴发期中国普通民众的心理健康状况及地区差异。采用方便抽样的方法于2020年1月30日至2月13日,通过微信等自媒体平台在线发放心理健康自评工具,对我国14592名普通民众进行心理健康状况调查和评估。结果显示,全国各地区人群心理健康阳性检出率为33.2%,抑郁症状阳性检出率为53.5%,焦虑症状阳性检出率为44.6%。除少数地区外,全国各地SRQ-20、PHQ-9、GAD-7阳性检出率及急性应激、抑郁和焦虑程度大致相同,有研究表明这些表现是应激事件最常见的心理问题,与SRAS疫情期间的心理状况调查显示的躯体化、焦虑、抑郁和精神病性症状为主要表现的结果相一致,与汶川地震后研究报道的中学生心理健康状况调查显示的抑郁35.1%,焦虑51.7%、PTSD阳性检出率44.3%结果相当,其抑郁症状阳性检出率低于本研究结果。以上研究发现,新冠肺炎对不同人群均造成一定程度的心理冲击,即使是医务人员也存在不同程度的焦虑、抑郁情绪,他们相对于普通民众焦虑抑郁情绪检出率低,可能与医务人员对疾病有一定的认识,了解疫情防控的各关键环节,严格科学执行个人防护要求有一定关系。三、对焦虑和抑郁的正确认识1.抑郁症:情绪低落,或兴趣丧失,缺乏乐趣,是抑郁发作的两组基本症状。可由各种原因引起,以显著而持久的心境低落为主要临床特征,且心境低落与其处境不相称,严重者可出现自杀念头和行为。多数病例有反复发作的倾向,每次发作大多数可以缓解,部分可有残留症状或转为慢性。具体详见→抑郁症的临床表现2.焦虑症:以广泛、持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要特征,常伴有植物神经症状和运动性紧张。焦虑形式来源于各种不同的经历,包括对于正确或错误的信息进行观察学习,以及直接经历真实或者感知到的创伤。在长期的状态下发展成目前的行为模式,14-40岁女性多见。3.焦虑性抑郁:约60%以上的抑郁症常伴有明显的焦虑症状,而焦虑症伴有持续的情绪低落者并不多见,抑郁和焦虑症状都很明显的病例,称为焦虑性抑郁,是抑郁症中的一种亚型。(1)时间进程:WHO世界精神卫生调查显示,68%的焦虑性抑郁患者先出现显著的焦虑症状,后出现抑郁症。先出现焦虑的抑郁症患者症状持续时间往往更长,首次起病年龄更小。(2)患者特征:焦虑性抑郁患者女性更常见,遭遇童年期创伤(如情感忽视或心理虐待)的比例更高。相比于无显著焦虑症状的抑郁症患者,焦虑性抑郁患者的教育水平更低,无业比例更高。(3)治疗难度:相比于无显著焦虑症状者,焦虑性抑郁患者总体更难治,对治疗的反应更差,起效时间更长,同时临床治愈所需要的时间也更长。四、焦虑抑郁诊疗不足带来的后果1.对家人的影响:精神心理问题不单纯是一个人的问题,往往是一个家庭的问题,若未得到充分的诊疗,抑郁焦虑症状不仅影响患者本人,同时也严重影响家庭的和谐稳定。2.个人功能:相比于不伴显著焦虑症状的患者,焦虑性抑郁患者的社会心理功能、生活满意度及生活质量更低,认知功能及工作社会适应能力更差。3.睡眠问题:焦虑性抑郁患者的睡眠问题尤其严重。4.自杀:美国精神医学学会(APA)抑郁症实践指南中,严重焦虑症状被视为评估自杀风险时的高危因素,并指出,除治疗抑郁本身之外,治疗焦虑也是降低患者自杀风险的重要途径。5.心血管、高血压、糖尿病、癌症等疾病风险升高。新冠肺炎疫情常态化防控的当下,当我们再一次认识了焦虑抑郁给我们生活、工作、学习带来的严重影响,需要我们鼓足信心,积极面对。要做到早发现、早识别、早诊断、早干预,不轻言放弃,及时求助精神专科医生,建立良好的医患联盟,共同走出负性情绪的阴霾,迎接美好的明天。
崔永元在做客央视《艺术人生》时直言不讳地谈到自己得了抑郁症,并说很多抑郁症患者会选择自杀来解除痛苦。人们在关心他的健康状况的同时,不禁要问这样一个诙谐幽默能为别人带来快乐的人怎么会得抑郁症呢?到底什么是抑郁症?怎样才能远离抑郁症?在人的一生中总会有一段时间生活在抑郁中,抑郁的心境是一种忧伤、悲哀或沮丧情绪的体验,也就是我们常说的“不快活”。它不仅与许多精神和躯体疾病有关,而且与社会和外部环境的许多因素有密切的关系。如:贫困、失业、婚姻问题、家庭不和、年老和伤残等均可诱发抑郁症。有抑郁心境的人经过适当的自我调整和心理治疗,是可以纠正的。只有当抑郁心境发展到一定程度,具备抑郁症的基本特征,并持续一段时间,影响到自己的学习、工作和生活时,才成为抑郁症。也就是说,抑郁不等于抑郁症,但抑郁不及时调整和治疗,是可以发展成为抑郁症的。抑郁症是一种危害人类身心健康的常见病,约13—20%的人一生中曾有过抑郁的体验,其终生患病率为6.1—9.5%,女性高于男性。值得关注的是,近几年,中青年的发病率在逐渐升高,更应引起注意。由于抑郁症的发病年龄绝大多数处于工作年龄段,严重的抑郁症中有15%的可自杀而死。也就是说,抑郁症既可以影响人们的工作,又可危及病人的生命。很多人对抑郁症不陌生,但抑郁症与一般的“不高兴”有着本质区别,它有明显的特征,综合起来有三大主要症状,就是情绪低落、思维迟缓和运动抑制。情绪低落就是高兴不起来、总是忧愁伤感、甚至悲观绝望。思维迟缓就是自觉脑子不好使、记不住事、思考问题困难。患者觉得脑子空空、变笨了。运动抑制就是不爱活动、浑身发懒、走路缓慢、言语少等,严重的可能不吃不动、生活不能自理。抑郁症的其他症状——抑郁症表现多种多样。据专家讲,具备以上典型症状的患者并不多见,很多患者只具备其中的一点或两点。严重程度也因人而异,心情压抑、焦虑、兴趣丧失、精力不足、悲观失望、自我评价过低等,都是抑郁症的常见症状,有时很难与一般的短时间的心情不好区分开来。这里专家向大家介绍一个简便的方法:如果上述的不适早晨起来严重,下午或晚上有部分缓解,那么,患抑郁症的可能性就比较大了,这就是抑郁症所谓昼重夜轻的节律变化。抑郁症的躯体症状——最容易造成误诊的症状。躯体症状是相对精神症状而言,就是身体感到不适。抑郁症虽说是精神疾病,但很多病人都有身体不适:如口干、便秘、食欲减退、消化不良、心悸、气短胸闷等,一般老年患者多见。这些患者往往就诊于综合医院的一般门诊,各项化验检查显示正常。如果父母家人感到身体不适,又查不到其他器质性疾病,医生建议应到专科医院就诊,在精神科医生的帮助下会尽快恢复健康。抑郁症导致的自杀——最危险的症状。抑郁症患者由于情绪低落、悲观厌世,严重时很容易产生自杀念头。并且,由于患者思维逻辑基本正常,实施自杀的成功率也较高。自杀是抑郁症最危险的症状之一。据研究表明,抑郁症患者的自杀率比一般人群高20倍,社会自杀人群中 可能有一半以上是抑郁症患者。有些不明原因的自杀者可能生前已患有严重的抑郁症,只不过没被及时发现而已。由于自杀是在疾病发展到一定的严重程度时才发生的,所以早发现、早治疗,对抑郁症的患者非常重要。据专家介绍,抑郁症的发病率很高,但现在对它的发病原因仍不十分清楚,除了外界因素外,遗传因素很重要,研究表明:家族中有患病者的人群发病率是一般人群的10—30倍。血缘关系越近,患病几率越高。一部分抑郁症病人一般是不会主动上医院的,因此有很大的隐匿性。病人可能因对家庭生活缺乏兴趣而导致家庭的破裂;对工作注意力不集中而经常出错;一些事业有成,生活过得十分富裕的成功者,也会因抑郁症而走上自杀的道路。抑郁症的隐匿性是危及病人生命的恶魔。因此,当我们周围有人出现表情呆滞、愁眉苦脸、懒言少动、情绪低落、对周围事物没有兴趣等表现达两周以上,就应考虑是否患有抑郁症,应劝其去看心理医生,避免发生意外。抑郁症是一个人们了解较早的疾病,但人们往往羞于承认自己患有精神疾病而对病不予重视。医生介绍说,其实在正规的精神病专科医院,医生通过检查和问诊能很快确诊抑郁症。目前也有许多有效的药物治疗抑郁症,所以已患抑郁症的患者完全可以放心,只要积极治疗,完全可以正常地生活工作。抑郁症的自我调养。抑郁症是一种常见的精神疾病,如果得了此病应尽快找精神科医师就诊咨询,以便得到及时治疗。另外,自我调养对尽早康复也至关重要。做最感兴趣的事。如果事业上没有获得成功,想办法增进自己的技能,从最感兴趣的事入手,或者再寻找其他成功的机会。有计划地做些能够获得快乐和自信的活动,尤其在周末,譬如打扫房间、骑赛车、写信、听音乐、逛街等。另外,生活正常规律化也很重要。尽量按时吃饭,起居有规律,每天安排一段时间进行体育锻炼。参加体育锻炼可以改善人的精神状态,提高植物神经系统的功能,有益于人的精神健康。广交良友。经常和朋友保持交往的人,其精神状态远比孤僻独处的人好得多,尤其在境况不佳时,“朋友是良医”。交朋友首先是可以倾诉衷肠的知心,还要结交一些饶有风趣、逗人发笑、使人愉快的朋友。养成和朋友经常保持接触的习惯,这样可以避免和医治孤独和离异感,减轻抑郁症状。避免服用某些药物。口服避孕药、巴比妥类、磺胺类药等可引起抑郁症,应尽量避免使用。另外,多吃些富含维生素B和氨基酸的食物,如谷类、鱼类、绿色蔬菜、蛋类等,对于摆脱抑郁症也有裨益。
【抑郁症的定义】 以心境低落为主,与处境不相称,可以从闷闷不乐到悲痛欲绝,甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。 抑郁:一种情感性精神障碍,其特征是
睡眠是生命的需要,人不能没有睡眠。在睡眠实验室,研究人员尽量阻止受检者进入睡眠达数天之久,结果参加实验者头昏脑胀,不能集中注意力,记忆力明显减退,情绪烦躁不安,易发脾气,表情呆滞迷惘,有时甚至沮丧、压抑,出现自杀念头。个别人还会出现幻觉,如听到别人在和他说话,看见奇怪的东西等,有时出现多疑、敏感、老是疑心别人想害自己等,诱发类似的精神系统疾病。20世纪50年代以来,由于多导睡眠仪的发明和应用,人们对睡眠的认识已经深入了许多。科学家发现睡眠是每个人在生命中都必须满足的一种绝对需要,就像食物和水一样。根据观察,健康人能忍受饥饿长达3个星期之久,但只要缺觉三昼夜,人就会变得坐立不安、情绪波动、记忆力减退、判断能力下降,甚至出现一些错觉和幻觉,以致难以坚持日常生活中的活动。所以,睡眠对每个人来讲,都是绝对必需的、不可或缺的生活需要。一、失眠的危害失眠症和失眠问题是人群中最常见的精神障碍,可引起就诊者在心身健康、躯体、心理、社会功能(工作、学习、日常生活、社会交往等),以及生存质量等多维度损害。1. 失眠可导致职业受挫、事故高发偶尔的失眠带来的是第二天的疲倦和动作不协调。长期失眠的人预示有职业行为不佳,注意力不能集中,记忆出现障碍,工作力不从心,事故发生几率较睡眠正常的人高2倍。2. 失眠可导致精神障碍有研究表明,持续1周失眠的人会变得急躁、恐惧、紧张、注意力不集中等,严重时还可能出现定向障碍或共济失调,并可能出现幻觉、妄想等严重的精神障碍。3. 失眠可导致自杀率增大失眠可能导致的第三种后果,出现易激惹、情感脆弱、多愁善感、自我封闭、人际关系紧张、生活缺乏兴趣、性欲减退、伴焦虑、抑郁等精神症状,此外,失眠人群患抑郁症的人数为正常人的3倍,遇有抑郁症伴严重失眠的患者,他们中的自杀率大大增加,近年来,中青年和大学生的自杀率有增无减,成为家庭、社会不安定的重要因素。4. 失眠可诱发其他疾病失眠与躯体疾病关系密切,睡眠不足会使人体免疫力下降,抗病和康复疾病的能力低下,容易感冒、加重其他疾病或诱发原有疾病的发作,如心脑血管病、高血压病、糖尿病、胃肠道疾病等身心疾病。5. 失眠可导致巨大社会损失睡眠不足间接引起的经济损失和危害性更是触目惊心,由于白天身体疲劳、精神萎糜大大增加了工作时意外事故发生的机会,不仅自己丧命还危及他人性命,对社会造成巨大损失。有资料表明,在美国由于失眠造成的车祸,占整个车祸发生率的7%。6. 失眠导致身体发育滞缓和亚健康儿童如患有严重睡眠不足,可影响身体发育,因为在睡眠时特别在深睡期脑内分泌生长激素最多,是促进孩子骨骼生长的主要物质。生长激素还能使皮肤细胞加速新陈代谢,燃烧体内脂肪,维持人体代谢于“年轻”状态,故睡眠充足的人容颜滋润靓丽、身材匀称。二、失眠(症)失眠是一种常见的心理、生理现象,人们在不同场合(例如大赛前夕或考试前夕)可能会有不同程度的失眠并试图减轻或避免失眠,这是一种正常心理反应,因为这种失眠与现实环境相符,并不显著影响功能,失眠者意识到这是一种合理的生理、心理反应,因此不会感到十分痛苦。当失眠的严重程度或持续时间过长或与客观的事件或处境不相称,并且损害躯体、心理、社会功能时,符合失眠疾病诊断标准的症状标准、病情严重性符合诊断标准的严重程度标准,病程长度和频度符合病程标准,则为失眠症。继发性失眠症:如果失眠症继发于躯体疾病或其他精神障碍等原发病,称为继发性失眠症。继发性失眠与原发病的关系可以疏密不等,例如失眠在抑郁发作时可以是抑郁综合征的核心症状之一;又如高血压病时临床表现的焦虑、失眠,即可以是高血压病所致的继发性焦虑、失眠,也可以由于长期焦虑、失眠引起高血压,甚至原发性高血压病(因此原发性高血压病被认为是心身疾病)或加重原来的高血压。原发性失眠症:如果失眠症仅仅由某些心理-社会因素诱发,无明显的原因作为直接致病原因,称为原发性失眠症。三、失眠症的诊断标准1.失眠包括入睡困难(30分钟不能入睡),易醒(超过2次/每晚),多梦,早醒或醒后入睡困难(30分钟后不能再睡)等。2.社会功能受损白天头昏乏力、疲劳思睡、注意涣散、工作能力下降。3.持续时间上述症状每周出现3次以上,持续至少1个月。4.实验室检查多导睡眠图提示睡眠潜伏期大于30分钟,夜间觉醒时间超过30分钟,睡眠总时间少于6小时/每夜。四、可能导致失眠的危险因素健康与保健:包括患心理疾病,躯体疾病,用治疗药,用成瘾药,医疗保健问题等。学习与教育:如考试差,升学、转学、失学问题等。职业与工作:如考查差、晋升失败、下岗、失业等。居住与住房:如买房、卖房、住房环境问题等。经济问题:如借贷问题、收入差等。行政或法律事件:如受处分、被拘留、监禁等。婚姻恋爱家庭:如家庭支持差、生儿育女问题、家人生老病死、家庭内争吵斗殴等。人际关系、社会支持:如保险问题、同事和领导支持问题等。自然环境问题:如失火、灾害等。社会变故:如家庭外争吵斗殴、事故、被偷、遭抢、被攻击、受折磨、移民、战争、旅途中困难等。文化相关:如宗教信仰问题、体育/气功/民间健身术问题、民俗问题、迷信巫术等。正性因素:有时某些看起来是很好的因素也会导致失眠。例如,学习与教育方面的好事情(如考试成绩好、升学等),职业与工作方面的好事情(如考查好、晋升、上岗、就业等),居住与住房方面的好事情、经济方面的好事情(如加工资、获大奖、中头彩等)、婚姻恋爱方面的喜事、生儿育女好的喜事等,也可因此失眠,甚至导致失眠症。五、失眠的治疗原则失眠证的治疗有药物治疗、心理治疗、认知治疗、行为治疗、失眠的限制疗法、睡眠刺激控制疗法、认知-行为治疗等,需要在专业人员的指导下进行。以下内容主要针对失眠者在日常生活中生活习惯的养成,心理平衡、身心放松、科学饮食运动等给予建议和方法说明。1.病因治疗失眠症是慢性病程,复发率高,躯体、心理、社会功能明显受损的疾病。防治首先要从病因上解决问题。由各种疾病引起的失眠,当务之急就得请专科医师把病因治愈。2.睡眠卫生注意睡眠卫生,养成良好睡眠习惯。养成一个良好的睡眠习惯作息规律对于治疗失眠有相当的助益。具体的做法有下面几条:(1)每天准时起床(包括节假日)。(2)限制在床上的时间,即使失眠,不要老是躺在床上,该起床时起床。(3)起床后稍稍做一些体育锻炼。(4)进食定时,晚餐不宜过饱。(5)黄昏后尽量避免食用和饮用对中枢神经系统带有兴奋作用的食物、饮料和药物。(6)入睡前避免阅读带刺激性的书报、杂志,避免看刺激性的电视节目。(7)入睡前有条件时最好温水淋浴、盆浴或洗洗脚。(8)入睡前做些放松活动,如按摩、推拿、气功、静坐等。(9)卧室环境要舒适,避免强光、噪音。温度适宜。3.自我调整要调整情绪,学会管理压力,心理平衡和身心放松是睡眠质量的基础。引发失眠紧张主要有三种类型:心理紧张、肌肉紧张和交感神经兴奋。心理紧张主要表现为焦虑和担心,很多的想法在脑子里穿来穿去,感到特别紧张,表现得很神经质,容易激动。肌肉紧张表现在身体的某些部位。如果你磨牙、肌肉僵硬、来来回回地踱步、不停地敲击手指或者脚,那么可能就是肌肉紧张交感神经兴奋表现为你的交感神经系统很紧张,而且你的身体这个时候分泌的肾上腺素比平时多。交感神经系统控制着心跳、呼吸和身体其他自动化的活动。如果交感神经系统被激发,手和手指就会感到冰冷,你也会感到兴奋或者充满了希望。这三种紧张有时同时发生,但是有时并非如此。有些失眠症患者心理很紧张,但是肌肉不紧张;另一些则肌肉紧张,头脑却非常冷静。大多数失眠症 患者都高度兴奋,也就是说,无论是生理还是心理都处于高度运转的状态。无论晚上还是白天,整个人的肌肉紧张度、新陈代谢和脑力活动都处于高强度状态。无论是那种紧张类型都可以通过放松训练缓解4.药物治疗最后才是服药,中、西药需要根据具体情况选择,失眠药物引起的危害远远小于失眠本身对身体造成的危害,但切记!药物使用必须在专业人员指导下进行。